Диф диагноз желтухи

Дифференциальный диагноз желтух

Диф диагноз желтухи

Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета.

Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме.

Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.

Для чего нужна дифференциальная диагностика

Желтизну коже придает пигмент билирубин, который синтезируется из отработанного гемоглобина путем разнообразных превращений. Процесс образования билирубина очень сложный, в нем участвует печень с желчным пузырем, селезенка, лимфатическая система, кишечник.

Следственно и желтухи бывают нескольких видов, а точнее трех. У каждого вида свои причины, механизм развития, особенности клинического течения.Определить вид патологии для выбора правильной тактики лечения помогает дифференциальная диагностика желтух, которая является очень важной частью обследования. С ее помощью удается поставить верный диагноз.

Виды желтух

В гепатологии существуют три вида желтух: надпеченочная (гемолитическая), печеночная (паренхиматозная) и подпеченочная (механическая или обтурационная).

Надпеченочная (гемолитическая)

Само название говорит о том, что проблема находится не в печени, а выше нее. При избыточном разрушении красных кровяных клеток образуется чрезмерное количество желчного пигмента, который и обуславливает окрашивание покровов тела. Факторы, способствующие гемолизу:

  • пограничная (физиологическая) желтушка новорожденного ребенка;
  • резус-конфликт между плодом и матерью (болезнь новорожденного гемолитическая) – случается при наследовании малышом отрицательного резуса, когда у матери положительный;
  • гемотрансфузия крови и ее компонентов, несовместимых по АВО системе или резус-фактору;
  • воздействие гемолитических агентов, которые провоцируют нарушение целостности кровяных телец и диффузию гемоглобина в плазму (ртуть, свинец, хлороформ и многие другие).

Для клиники характерна триада симптомов:

  1. признаки гемолитической анемии – бледность кожных и слизистых покровов с землистым оттенком, головокружение, головные боли;
  2. желтушность (лимонно-желтый оттенок) без зуда кожи;
  3. спленомегалия (увеличенная селезенка) развивается по причине того, что она является «кладбищем эритроцитов».

Пигмент билирубин в чрезмерном количестве транспортируется из организма почками и кишечником, поэтому моча и каловые массы становятся темными. Печень при надпеченочной желтухе имеет физиологические размеры.

Печеночная (паренхиматозная желтуха)

Формируется при сбоях в функционировании печени, когда страдает сама структурная единица органа — гепатоцит. Билирубин, который приходит для дальнейшей обработки в паренхиматозный орган, через разрушенные междольковые капилляры печени попадает в общий кровоток и начинается желтуха. Факторы, приводящие к разрушению гепатоцитов:

  • все разновидности вирусных гепатитов – А, B, C, D, E, F, G;
  • гепатиты невирусной этиологии — алкогольные, алиментарные, лекарственные, токсические;
  • цирроз и рак печени (первичный и метастатический);
  • острая печеночная недостаточность, вследствие воздействия гепатотропных ядов (соединения мышьяка и фосфора, яд бледной поганки, суррогаты алкоголя и многие другие);
  • аутоиммунные процессы;
  • диффузно-токсический зоб – заболевание, при котором избыточное количество гормонов щитовидной железы оказывают негативное воздействие на паренхиму печени;
  • мононуклеоз и лептоспироз (болезнь Вейля-Васильева) – острые инфекционные заболевания, при которых страдает печень.

Особенности клинических проявлений паренхиматозной желтухи отличаются от симптоматики гемолитической формы, что важно для дифдиагностики:

  • в первую очередь присутствуют симптомы основного заболевания (гепатита, цирроза, лептоспироза, тиреотоксикоза);
  • желтуха может сопровождаться небольшим зудом;
  • при проведении пальпации наблюдается увеличение объемов и плотности печени (гепатомегалия);
  • иногда определяется увеличение селезенки;
  • характерны боли в области правого подреберья, связанные с приемом пищи или алкоголя;
  • моча имеет темно-коричневый цвет, а каловые массы наоборот обесцвечены (весь пигмент проходит в кровь, а не в тонкий кишечник);
  • геморрагический синдром в виде спонтанных кровотечений из носа, расширенных вен пищевода.

Подпеченочная (обтурационная) желтуха

Появляется по причине частичного или полного перекрытия просвета желчных путей, когда нарушается продвижение желчи из пузыря в двенадцатиперстную тонкую кишку. Этиологические факторы:

  • застрявший в желчевыводящем протоке конкремент вследствие хледохолитиаза;
  • забивание просвета паразитами (к примеру, аскаридами);
  • обтурация протока опухолью, растущей непосредственно в его просвет или чаще рака головки поджелудочной железы, распложенной рядом;
  • сужение устья протока в месте его впадения в тонкую кишку.
  • сдавление увеличенными лимфоузлами, расположенными около общего желчного протока

Очень важны симптомы того заболевания, которое спровоцировало синдром. К примеру, яркий приступ желчной колики или острого панкреатита, через несколько часов после которого кожные покровы пожелтели. Желтушка при опухоли протоков или головки поджелудочной железы развивается медленно, месяцами, вместе с ней присутствуют и признаки онкологии. Основные клинические проявления:

  1. Желтизна выраженная, оливкового цвета с сильнейшим зудом до расчесов кожи.
  2. Гепато- и спленомегалия не наблюдается.
  3. Через брюшную стенку пальпируется напряженный и переполненный желчный пузырь.
  4. Моча имеет темный окрас, а каловые массы ахоличны (обесцвечены).

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Отличительный признакРазновидности желтух
ГемолитическаяПаренхиматознаяМеханическая
Механизм развитияПовышенный гемолиз эритроцитовНарушена функция печениОбразовалось препятствие для оттока желчи в кишечник
Скорость нарастания желтушностиБыстроУмеренноПри опухоли – медленно, а при обтурации камнем быстро
Возраст пациентовЧаще новорожденный ребенокВ основном, взрослые, злоупотребляющие алкоголемВзрослые
Болевой синдромВ правой подреберной областиПриступообразная, невыносимая (приступ печеночной колики)
Температура телаЧаще в пределах нормальных показателейПовышенаВысокая
ЗудУмеренныйНестерпимый
Окраска кожиСветло-желтыйЖелто-зеленоватыйОливковый
Окраска мочиЧаще темная, но может быть нормальная (соломенно-желтая)ТемнаяТемная
Окраска каловых массТемный (иногда нормальный)Бледный или обесцвеченный (ахоличный) с обильными жировыми выделениямиАхоличный
Размеры печениНормаУвеличена, при циррозе уменьшенаНорма
Размеры селезенкиУвеличенаЧаще незначительно увеличенаНорма
Общий анализ кровиСнижение эритроцитов и гемоглобинаУвеличение палочкоядерных нейтрофилов, ускоренная реакция оседания эритроцитов (РОЭ)Завышение нейтрофильных палочек, рост РОЭ. При опухоли – незначительное уменьшение эритроцитов.
Клиническая биохимия крови (показатель билирубин)Умеренно превышена норма непрямогоУвеличен прямой и непрямойУвеличен прямой
Клиническая биохимия крови (показатель щелочная фосфатаза)Значительно повышена
Клиническая биохимия крови (показатели АСТ и АЛТ)Значительно завышеныНормаЗначительно увеличены при холелитиазе

Источник: http://oz-neptun.ru/info/differencialnyj-diagnoz-zheltuh/

Диф диагностика заболеваний с синдромом желтухи

Диф диагноз желтухи

Желтуха – это не заболевание, а патологический синдром, для которого характерно скопление билирубина в крови (жёлчный пигмент).

Это вещество является компонентом желчи и, как правило, формируется в печени и селезёнке вследствие распада эритроцитов (красные кровяные тельца). При повышении концентрации билирубина кожные покровы и белки глаз окрашиваются в жёлтый цвет.

Желтушность является признаком нарушения функциональности печени и желчного пузыря. Чтобы выявить причину её развития, необходима дифференциальная диагностика желтух.

В некоторых случаях жёлтый оттенок кожных покровов не свидетельствует о патологии. Иногда желтушность возникает вследствие ежедневного употребления продуктов, которые содержат каротин (морковь, апельсины, тыква и т.д.). Так проявляется ложная желтуха, которая не связана с концентрацией билирубина.

Истинная желтуха является следствием различных заболеваний. Чтобы выявить причину и установить диагноз, необходимо оценить ряд факторов. Важно точно установить диагноз, чтобы купировать патологический процесс в организме.

Надпечёночная (гемолитическая)

В большинстве случаев эта болезнь обусловлена генетическими факторами и приобретёнными (частые болезни, малокровие). Поэтому патологию часто диагностируют у новорожденных.

Для гемолитических желтух характерна невыраженная симптоматика, однако при своевременном выявлении и лечении заболевание имеет благоприятный клинический исход.

Повышается вероятность обострения болезни в детском возрасте, длительное переохлаждение только усугубляет её течение.

Если грамотная терапия отсутствует, то желтуха переходит в хроническую форму, она имеет длительное течение, часто обостряется и сопровождается общим отравлением организма.

Кожа и слизистые не окрашены в жёлтый цвет, печень не увеличена. В результате биохимии наблюдается умеренное скопление билирубина, который выходит с уриной.

Если положительная динамика отсутствует, то желчные пути закупориваются твёрдыми конкрементами, а печень и селезёнка увеличиваются.

Печеночная (паренхиматозная)

Эта разновидность заболевания возникает вследствие гепатита А, инфекций, контакта с заражённым человеком и т.д. Для паренхиматозных желтух характерно осложнённое течение и переход в хроническую форму.

Кожа приобретает жёлто-красноватый оттенок, присутствует зуд, воспаление лимфоузлов, увеличивается печень и селезёнка, повышается склонность к кровоизлияниям. Лабораторные исследования демонстрируют пониженную свёртываемость крови, снижение желчных кислот.

Механическая, подпечёночная или обтурационная

Особенности и течение заболевания обусловлены причинами, которые его спровоцировали. Патогенные факторы: резкое снижение веса, операция на жёлчных протоках, хроническая крапивница.

Кожа и белки глаз желтеют, а биохимия демонстрирует нестабильный результат. Если болезнь возникла вследствие новообразования на печени или органах желчевыводящей системы, то пациент систематически ощущает острую боль справа под рёбрами. Наблюдается увеличение желчного пузыря, который можно прощупать руками.

Надпечёночную желтуху легче всего вылечить при условии, что пациент вовремя обратится к врачу.

Паренхиматозная форма заболевания может сопровождаться осложнениями, которые нарушают основную функцию печени (нейтрализация токсинов), а это грозит инвалидностью.

Обтурационная желтуха грозит нарушением оттока желчи, расстройствами функциональности ткани печени, постепенным поражением паренхимы без возможности восстановления.

Факторы развития желтухи

Заболевание может возникать по разным причинам, важно определить вид патологии, чтобы выбрать тактику лечения.

Желтуху провоцирую различные факторы

Факторы развития желтухи:

  • Гемолитическая желтуха возникает вследствие интенсивного распада эритроцитов, как следствие, повышается уровень билирубина, который печень не успевает нейтрализовать. Как правило, такое состояние возникает вследствие болезней, которые имеют неинфекционное происхождение. Гемолитические патологии проявляются на фоне аутоиммунных заболеваний, интенсивных гематом, инфаркта, воспаления внутренней оболочки сердца, мегалобластной анемии (злокачественное малокровие).
  • Паренхиматозная желтуха проявляется в результате повреждения печёночных клеток. Провоцируют патологический процесс гепатиты вирусного происхождения, цирроз, болезнь Филатова, гепатоцеллюлярная карцинома (рак печени), хроническая форма агрессивного гепатита. Кроме того, данное состояние может возникать вследствие поражения желчеобразующей железы (печень) алкогольными напитками или токсическими веществами.
  • Механическая желтуха проявляется при обструкции (полная или частичная) желчных протоков. Как следствие, нарушается процесс выведения связанного билирубина. Факторы развития механической желтухи: воспаление желчного пузыря с хроническим течением, камни или опухоль в желчевыводящих путях, гельминтоз (заражение глистами), билиарная атрезия (патология, при которой желчные протоки непроходимы или отсутствуют с рождения).

При возникновении желтушности необходимо посетить врача, который проведёт диагностику и выявит истинную причину патологии.

Отличительные признаки желтух

Клиническая картина разных видов желтух отличается, только квалифицированный специалист сможет их отличить.

Далее будет представлена дифференциальная диагностика желтух в таблице:

ПоказателиНадпечёночнаяПечёночнаяПодпечёночная
Сведения об истории болезниНаличие желтухи у кровных родственников, патология проявляется у детей, пигментация становится более выраженной после переохлаждения.Чрезмерное или систематическое употребление алкоголя, отравление ядами или токсическими веществами, контакт с заражёнными людьми, наличие инфекционных заболеваний (чаще всего гепатита).Нарастающая боль в правом подреберье при наличии желтушности или без неё, хирургическое лечение болезней желчевыводящих путей, резкое и значительное снижение веса, повторная крапивная лихорадка.
Выраженность симптомовСлабо выраженная клиническая картинаУмеренные признакиСлабые или ярко выраженные симптомы
Окрас кожиСветлый жёлто-лимонный оттенокЖёлто-оранжевый тонЗеленовато-жёлтый оттенок
Зуд на кожеОтсутствуетПроявляется периодическиВозникает регулярно
Тяжесть в правом подреберьеОтсутствуетПроявляется на ранних стадиях патологииВозникает редко
Боль в правом подреберьеОтсутствуетПроявляется иногдаПрисутствует при наличии камней или новообразований
Размер печениОрган имеет нормальный размер, увеличивается редкоЖелеза в нормальном состоянии, размер печени изменяется в сторону увеличение или уменьшенияНаблюдается гепатомегалия (увеличение печени)
Размер селезёнкиУвеличенаРазмер больше нормальногоЧаще имеет нормальный размер
Цвет уриныНормальный оттенок, при наличии уробилина (производное билирубина) темнеетКоричневый цвет (присутствует связанный билирубин)Коричневый оттенок из-за связанного билирубина
Наличие уробилина в мочеВысокая концентрацияСначала не наблюдается, потом обнаруживается в умеренной или повышенной концентрацииОтсутствует при полной обструкции желчных протоков
Окрас калаЕстественный или темноватый оттенок (при высоком уровне стеркобилина)Кал становится светлым при снижении стеркобилина и повышении концентрации жираКал обесцвечивается при отсутствии стеркобилина и большом количестве жира
Аланинаминотрансфераза (АЛАТ)В нормеУровень повышенНезначительно превышена концентрация
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)В нормеКоличество повышеноНезначительное превышение концентрации
Уровень билирубинаВысокая концентрация несвязанногоВысокий уровень несвязанного и связанногоПревышено количество связанного
Уровень щелочной фосфатазыНе высокий уровеньНезначительная концентрацияВысокой количество фермента

Источник: https://eltransteh.ru/dif-diagnostika-zabolevanij-s-sindromom-zheltuhi/

Дифференциальная диагностика при желтухах

Диф диагноз желтухи

Пожелтение кожных покровов бывает при разных заболеваниях. Дифференциальная диагностика желтух важна для своевременной и качественной постановки диагноза, а также грамотного лечения патологии, их спровоцировавшей.

Пожелтение кожи выступает признаком аутоиммунного поражения, интоксикации лекарствами или промышленными ядами, инфекционных заболеваний.

Человек, ориентирующийся в природе желтух, их видах и особенностях течения, сможет вовремя распознать проблему и обратиться к нужному специалисту.

Виды желтухи, ее причины и симптомы

Выделяют 3 типа желтушности — обтурационная, гепатоцеллюлярная и конъюгационная. Приведенная ниже таблица также подает их синонимические наименования. Обтурационная возникает как результат механической закупорки внутрипеченочных и внепеченочных желчных проток конкрементами, сгустками паразитов и опухолевыми конгломератами.

Причиной гепатоцеллюлярной желтушности становятся инфекционные болезни (вирусы гепатита типа А, B, C, D, Е), интоксикация медикаментозными препаратами и промышленными ядами, аутоиммунное поражение гепатоцитов. Конъюгационная развивается вследствие разрушения красных кровяных телец — эритроцитов.

Спровоцировать это могут инфекции (малярия) или токсические элементы.

Триггерным фактором гемолитических желтух часто выступает наследственная несостоятельность эритроцитарных мембран.

Сравнение типов желтушности

Таблица 1.

Разновидности, динамика течения и симптомы желтух

ВидыНарастание желтушностиКлиническая симптоматика
Обтурационная (подпеченочная, механическая)Стремительное, с началом болезниОбщая слабость, разбитость
Повышение температуры
Тянущие боли в правом подреберье
Диспептические расстройства (тошнота, рвота)
Гепатоцеллюлярная (печеночная, паренхиматозная)Постепенное, по мере нарастания гепатоцеллюлярной недостаточностиАстенические проявления (слабость, вялость)
Повышение температуры
Тошнота и рвота (диспептический синдром)
Мелкоточечная сыпь на коже
Снижение иммунитета, за которым следуют частые простуды
Конъюгационная (надпеченочная, гемолитическая)БыстроеЛимонный оттенок кожных покровов
Малокровие
Слабость и сонливость
Снижение иммунитета, которое ведет к частым простудным заболеваниям

Анализы на желтухи

Показатели биохимии крови помогут установить точный диагноз.

Для определения точного диагноза и расчета схемы лечения проводится инструментальная и лабораторная диагностика.

Эти методики помогают уточнить природу болезни для целевого влияния на этиологический фактор, ее спровоцировавший.

Если с помощью одного из методов не удается сделать конкретные выводы, его подкрепляют другим, и таким образом получают комплексную картину состояния пациента.

Общеклиническая лабораторная диагностика

Она включает такие анализы:

  • Общее исследование крови. Оно покажет повышение количества белых кровяных телец — лейкоцитов, что наблюдается при воспалении. Также вырастет скорость оседания эритроцитов. Может снижаться тромбоцитарный росток.
  • Общий анализ мочи. При паренхиматозной и гемолитической желтухах часто наблюдается ее потемнение вследствие наличия пигмента уробилиногена.

Специфические лабораторные методы

Забор биоматериала проводят утром натощак.

Среди таковых для дифференциальной диагностики желтушных состояний проводятся:

  • Биохимия крови. При желтухах растут все печеночные ферменты — аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза. Также повышаются фракции билирубина. Здесь наблюдается такая тенденция:
    • Прямой билирубин растет при обтурационной желтухе.
    • Прямая и непрямая фракции повышаются при паренхиматозной желтушности.
    • Непрямой билирубин количественно увеличивается при гемолитической желтухе.
  • Серологическое исследование плазмы на антигены и антитела к вирусу гепатита.

Инструментальные методики

Исследование поможет установить степень повреждения органа.

Среди них для дифиагностики желтушных состояний применяются:

  • Ультразвуковое обследование органов брюшной полости. Оно покажет увеличение печени и селезенки — гепатоспленомегалию.
  • Исследования кала на яйца глистов. Этот метод помогает дифференцировать обтурационную желтуху вследствие закупорки желчных протоков паразитами.
  • Компьютерная или магнитно-резонансная томография. С помощью этих высокоточных методик определяют наличие опухолевых новообразований.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при желтухах проводится прежде всего между ними самими. Болезни, спровоцировавшие разные типы желтушности, также лечатся по-разному. При механической патологии часто требуется оперативное вмешательство, а при гемолитической — переливание эритроцитарной массы.

Дифференциальная диагностика желтух проводится с инфекционным заболеванием — желтой лихорадкой, а также с физиологическим пожелтением кожи новорожденных, являющимся транзитным состоянием.

Последнее не выступает патологией и проходит самостоятельно спустя несколько дней после восстановления метаболизма ребенка.

Источник: https://EtoPechen.ru/obsledovanie/vazhno/differentsialnaya-diagnostika-zheltuh.html

Диф диагностика механической желтухи

Диф диагноз желтухи

Основные механизмы нарушений пигментного обмена при различных видах желтухи приведены на рис. 45-6. По причинам повышения уровня билирубина выделяют следующие разновидности этого синдрома.

Рис. 45-6. Механизмы нарушения пигментного обмена

Виды желтух:

  • гемолитическая,
  • паренхиматозная,
  • механическая.

Гемолитическая желтуха возникает за счёт ускоренного распада эритроцитов с образованием и накоплением большого количества непрямого билирубина в сыворотке крови при неспособности ферментных систем печени обеспечить дальнейшее превращение избыточного количества пигмента. Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, физические нагрузки, крупные гематомы и др.

Паренхиматозная желтуха. Происходит первичное поражение печёночных клеток, которое приводит к нарушению биохимических превращений билирубина в печени (захват клетками печени и конъюгация) и проникновению его из крови в жёлчные капилляры.

Паренхиматозную желтуху выявляют также при доброкачественных гипербилирубинемиях (синдромы Жильбера, Криглера-Найара, Дабина-Джонсона-Ротора и др.), обусловленных ферментопатиями.

Нарушения пигментного обмена (конъюгации билирубина) у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансфераз). Причиной некоторых форм приобретённой ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамол, экстракт мужского папоротника и др.).

Подобные варианты желтух чаще выявляют у лиц молодого возраста. Они требуют амбулаторного наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до необоснованных лапаротомий.

Механическая желтуха. Нарушается поступление жёлчи в желудочно-кишечный тракт. В табл. 45-1 приведены наиболее информативные клинико-анамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать различные виды желтух.

Таблица 45-1. Дифференциально-диагностические критерии желтух

ПоказателиТип желтухи
механическаяпаренхиматознаягемолитическая
АнамнезЖКБ в анамнезе, операции на жёлчных путях, снижение массы телаКонтакт с больными желтухой, инфекционные заболевания,токсические воздействияПоявление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников
ОкраскаЖёлтая с зеленоватым оттенком (verdinicterus)Жёлтая с оранжево- красным оттенком (rubinicterus)Лимонно-жёлтая (flavinicterus)
Интенсивность желтухиОт умеренной до резко выраженной, интермитти- рующий характерУмеренно выраженаУмеренно выражена
Кожный зудВыраженОтсутствуетОтсутствует
Боли в правом подреберьеЧастые, носят интенсивный характерРедкие, выражены слабоОтсутствуют
Тяжесть в области печениНе характернаЧасто в начальный период болезниОтсутствует
Размеры печениНе измененыУвеличеныНе изменены
Размеры селезёнкиНе измененыУвеличеныНе изменены
Цвет мочиТёмныйТёмныйНе изменён
Цвет калаОбесцвеченОбесцвеченНе изменён или тёмный
Уробилин в мочеОтсутствует (при полной обтурации)Отсутствует в начальный период болезни, затем может быть повышенРезко повышен
Билирубин сыворотки кровиПовышен за счёт прямой фракцииПовышен за счёт обеих фракцийПовышен за счёт непрямой фракции
Щелочная фосфатаза сыворотки кровиПовышенный уровеньУровень не изменёнУровень не изменён
АЛТ, ACT сыворотки кровиНезначительно повышены при длительных сроках желтухиПовышенный уровеньУровень не изменён

Примеры формулировки диагноза

Желчнокаменная болезнь, острый катаральный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха.

Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета.

Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме.

Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.

Дифференциальный диагноз желтухи

Диф диагноз желтухи

Желтухой принято считать окрашивание кожного покрова, слизистых и белочной оболочки глаза в оттенки желтого или зеленоватого цвета.

Она не относится к самостоятельным заболеваниям, а является синдромом, который развивается при разных видах патологии в организме.

Дифференциальная диагностика желтух – это процесс сравнения отличительных клинических, лабораторных и иных признаков того или иного вида болезни.

Буду здоров
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: